刑事自诉状范文

 刑事自诉状

自诉人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编
被告人：姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编
诉讼请求：
1、依法追究被告人________的刑事责任；
2、事实与理由：
___________________________________________________
证据和证据来源，证人姓名和住址：
__________________________________________________

此致
________人民法院
附：本诉状副本____份

　　　 自诉人：
___年____月____日