刑事附带民事自诉状范文

 刑事附带民事自诉状
自诉人暨附带民事诉讼原告人：(姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编)
被告人暨附带民事诉讼被告人：(姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮编)
诉讼请求：
1、依法追究被告人________的刑事责任；
2、要求附带民事诉讼被告人赔偿附带民事诉讼原告人_______的经济损失________元；
3、 事实与理由：
________________________________
证据和证据来源，证人姓名和住址：

此致
________人民法院

附：本诉状副本____份

自诉人:
____年____月____日